【邹旭诊室故事】有真实的故事,有医生的建议和指导,有专业的医学剖析,同时介绍效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招,养神健体、培育正气、除病抗邪。

病案分享

邹旭诊室故事

58岁的冯女士因“反复心悸、头晕伴鼻出血2天”，于1月18日至我院心血管科住院治疗。入院后观察患者于18日夜间10时许至次日晨间8时许曾3次发作心悸、头晕，心率增快至90-110次/分钟，血压升高至160-180/80-110mmHg，心悸发作后1-2分钟后出现鼻出血，当天值班医师予棉球压塞鼻腔及冰敷额头处理后，数分钟内患者出血停止，血压、心率恢复。已请耳鼻喉科会诊医师完善鼻窥镜检查未见明显出血点，建议预约完善鼻咽镜检查。1月19日患者仍多次出现鼻出血，其余伴随症状基本同前，出血数分钟后，症状基本缓解。遂于入院第三天请邹旭教授会诊。

刻下症见：神清，精神一般，少许头晕，暂无心悸，暂无鼻出血，偶尔咯出血丝痰，平素情绪较急躁，纳一般，眠差多梦，小便调，大便色黑，1次/天。

查体：舌暗红，舌尖可见芒刺，苔黄且干。面色红，双颧尤甚。脉来滑数，双关动。

既往病史：高血压病史5年余，服用苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血压，平素血压控制尚可。

辅助检查：血常规及凝血6项未见明显异常。

鼻咽镜：见鼻中隔后部黏膜出血，未见活动出血点，未见结构损伤及肿物。

主治医师考虑患者鼻出血原因与血压升高相关，辨证肝阳上亢，遂予羚角钩藤汤加减。

邹旭教授结合病史及辅助检查结果，同意目前西医诊断，中医诊断为鼻衄，辨证考虑心肝阳亢，肺胃有热，兼有阴虚。

故治疗上修改汤方为大柴胡汤合三黄泻心汤加减，并予川牛膝引热下行，藕节炭、血余炭、仙鹤草以止血，并于石膏、知母加强清热泻火之力。除此以外，邹旭教授予针刺太冲穴以疏肝解郁，针刺太溪穴以益肾潜阳，针刺外关穴以清泻三焦。

患者当日服中药1剂，夜间未有出现心悸及鼻出血症状，夜梦减少，夜间监测血压波动在120-140/80-95mmHg，心率波动在70-80bpm。后续住院观察2天，未再有鼻出血事件发生。出院后，于前方去石膏、知母、藕节炭、血余炭、仙鹤草，加厚朴、枳实、路路通、槟榔加强行气运化之力，续服中药7剂巩固疗效。

半月后患者门诊随访，诉未有发生血压波动及鼻出血事件，遂续予西药控制血压。

按语

鼻出血在祖国医学中属“衄”，该症首见于《灵枢·百病始生》中“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。另外，《素问·气厥篇》记载：“脾移热于肝，则为惊衄，胆移热于脑，则辛安页鼻渊。”可见脏腑积热是导致衄血的重要因素。后世《诸病源候论》中亦有记载，“肺开窍于鼻，热乘于鼻，则气亦热也，血气具热，血随气发出于鼻，为鼻衄”“胃热炽盛，燔灼鼻络，破血妄行而为鼻衄”，由此可见，“热邪”乃是鼻衄发生的主要原因。

因此，对鼻衄的辨证关键点在于判断“热邪”从何处发生。在本案中，患者发生鼻衄前伴随出现血压、心率升高，结合患者脉象左关动，平素情绪急躁，考虑为肝阳上亢，扰动心神。

而羚角钩藤汤方疗效欠佳，是因为除肝阳亢盛之外，还存在心火亢盛、肺胃热盛的矛盾，这可从患者眠差多梦、双颧色红、舌尖芒刺、右关脉动等表现中推断而得出。

除此以外，患者还存在阴虚的情况，阴虚阳亢，阴阳不交，故多发病在夜间至清晨的阴阳交错的时间，患者眠差多梦、舌苔干涩亦可佐证。

因此，邹教授在治疗上以疏肝解郁、清心泻火为主，兼有滋阴、止血。大柴胡汤中柴胡、黄芩解少阳郁热，并有大黄清泻阳明。再加石膏、知母、白茅根、生地，取玉女煎之意，以清胃滋阴。再加黄连，取三黄泻心汤之意，清热凉血。再加藕节炭、血余炭及仙鹤草以收敛止血，并添麦冬以增强滋阴之力。除了药物干预外，加针刺疗法以疏肝益肾、清泻三焦。用药三剂后，未再有出血之弊，可见血热已祛，故去石膏、知母苦寒之品及藕节炭等止血药，再加行气运脾之品，避免再出现郁结之病。

平肝调心治鼻衄

中老年高血压患者出现鼻出血是常见的并发症，大多数患者伴有动脉粥样硬化，遇到情绪波动等诱因时，血压上升，肝阳暴亢，气血逆乱，冲破脉络而出现衄证。中老年高血压患者鼻衄多发生在深夜或清晨，出血量较多，呈鲜红色，发病前多伴有头晕、头痛、面红耳赤等症。高血压鼻衄治疗应标本兼治，急则治标，首当止血，同时可配合西药降压；缓则治本，辨证上首当分虚实，实证多见肝火犯肺、肝阳上亢、胃热炽盛等证，虚证则包括阴虚火旺、气阴两虚等证，多见于高血压中后期患者。

邹教授指出，由于高血压鼻衄患者发病时，伴随血压突然升高，在临床考虑上多绕不开肝阳上亢，故治疗上多予平肝潜阳为主。但实际上，由于“心主血脉”，血证多与心相关，《诸病源候论》中提到：“热邪伤于心，故衄”，《太平圣惠方》亦有记载：“治伤寒，心肺热毒，血衄不止，或兼唾血，宜服黄连散方”，可见“心火”在衄证发生中的重要地位。因此，除调肝以外，治心也是治疗高血压鼻衄的重要方法。

防治鼻衄小妙招

1.清淡低盐饮食

每日盐摄入＜5g，多吃蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如香蕉、橙子），减少腌制食品、动物内脏以及辛辣食物。

2.保持鼻腔湿润

干燥季节建议使用室内加湿器，室内湿度保持在50%-60%；平素鼻腔干燥时，可涂抹少量凡士林或滴入生理性盐水，避免抠鼻动作。

3.避免诱因

酒精、尼古丁可诱发血压升高、刺激鼻黏膜，故因戒烟戒酒；用力擤鼻涕、剧烈咳嗽打喷嚏、以及便秘时用力憋气可增加鼻腔毛细血管破裂风险，应尽量避免这些动作。

4.中医茶饮

虚证出血者可饮花生衣茶，配方为花生衣10g，红枣适量，250ml水泡服；实证出血者可饮鲜荷叶茶，配方为鲜荷叶10g，藕节炭10g，250ml水煎服。

5.急性鼻出血的家庭处理

（1）首先患者需保持冷静，紧张情绪只会使血压升高，加重病情。

（2）保持头稍前倾，避免仰头，防止血液倒流呛咳。

（3）捏住鼻翼两侧按压10-15分钟止血，用嘴呼吸。

（4）用冰袋或冷毛巾敷在鼻根、颈部或者额头，促进血管收缩止血。

（5）监测血压，如果血压过高，可遵医嘱服用短效降压药。

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室

岭南邓氏内科流派起源于近代岭南地区著名温病医家邓梦觉(邓铁涛之父),发展于国医大师邓铁涛,至今已传承五代,以“五脏相关学说”“寒温统一学说”“痰瘀相关学说”“脾胃学说”“心主神明学说”等为主要学术思想,注重岭南地域疾病特点,擅长诊治心血管病、急危重症、传染病及疑难杂病,通过嫡系家传、院校教育、师徒传承等方式,培养了大批中医药人才。

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室成立于2012年,在第三代代表性传承人邹旭教授带领下,围绕传承脉络、历代代表性传承人资料、学术思想、特色技术、优势病种诊疗方案、传承梯队建设、举办继续教育项目、示范门诊、宣传推广、传承工作站、查房病例讨论、文献库知识管理、临床科研一体化、成果奖励、课题、论文、专利、专著等诸多方面进行建设,在医院工作室分级管理中多次被评为优秀。

供稿 | 广东省中医院岭南邓氏内科流派传承工作室、邹旭广东省名中医传承工作室、广州中医药大学第二临床医学院 麦喆钘

初审 | 卢悦明

审核 | 张靓雯

审定 | 陈佳佳