2025年，医保基金监管领域迎来了一系列重大变革与强化举措，从国家到地方，各级医保部门协同发力，通过飞行检查、大数据筛查、强化举报奖励等多种手段，构建起全方位、深层次的医保基金监管体系。

医院管理者需密切关注这些动态，及时调整医院管理策略，确保医院在合法合规的轨道上稳健发展。

一、穿透式检查全面启动：监管力度与范围双升级

2025年5月，辽宁省率先公布医保基金监管飞行检查工作方案，标志着新一轮全国性医院大检查正式拉开帷幕。

与往年相比，本轮检查呈现三个显著特征：

检查对象首次覆盖医保基金使用全链条主体，检查手段深度融合智能监管技术，检查重点直指临床诊疗关键环节。

在检查范围上，辽宁省明确将定点医疗机构、零售药店、医保经办机构、参保人员同步纳入检查范围，形成完整的监管闭环。

其中对医疗机构的检查深度显著提升，要求覆盖2023-2024两个完整年度医疗数据，必要时可追溯至更早年度。

检查时间窗口从往年的3-4个月延长至5个月，沈阳、大连等重点城市还将接受加查。

检查模式全面推行"四不两直"机制（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），这种突击检查方式对医院日常管理的规范性提出更高要求。

现场检查将采用"7+1+30"标准配置，即每个被检地市抽查7家医疗机构（含三级、二级医院各1家）、1家经办机构及30-40家药店，形成立体化监管网络。

二、六大核心领域成检查重点：临床管理需精准应对

本轮飞检聚焦医疗机构临床诊疗行为的合规性，重点锁定六个关键领域：

1. 高值医用耗材使用规范

重点核查骨科、心内科等耗材使用密集科室的采购流程、使用指征、计费准确性。特别关注带量采购品种的实际使用情况，防范"线下采购""替代使用"等违规行为。

2. 重点科室诊疗行为合规性

肿瘤科、口腔科、内分泌科成为重点检查对象。检查内容包括肿瘤基因检测的临床必要性、放化疗方案合理性，种植牙等高价项目的收费规范性，以及慢病药品的超量开具问题。

3. 医疗数据真实性管理

将重点核验HIS系统数据与医保结算数据的一致性，检查检验检查报告的原始记录，防范"虚构诊疗""挂床住院"等数据造假行为。

4. 医保基金使用效能评估

引入DRG/DIP支付方式改革效果评价指标，检查病案首页填写质量、诊疗路径规范性，以及医疗资源使用效率。

5. 新业态服务监管

针对互联网医院、日间手术中心等新型服务模式，检查线上诊疗记录完整性、药品配送合规性、日间手术费用拆分情况。

6. 内部管控体系建设

重点评估医院内部医保管理制度有效性，包括智能审核系统运行状况、医务人员培训记录、违规问题整改台账等。

三、智能监管深度渗透：数据筛查成主要技术手段

检查方式已从传统人工抽查转向大数据驱动的新型监管模式。

辽宁省在方案中明确要求，现场检查须同步开展数据规则筛查，对逻辑明确的问题直接采用系统验证。

这种转变意味着医院需要建立更完善的数据治理体系。

1. 医保结算数据全量分析

检查组将调取医疗机构近两年全部医保结算数据，运用规则引擎进行批量筛查。重点检测项目包括：同一患者短期重复就诊频次、药品耗材使用量异常波动、诊疗项目与疾病诊断匹配度等。

2. 医疗行为特征建模

基于历史违规案例建立风险模型，对手术指征合理性、检查检验必要性、药品适应症符合度等进行智能评判。某地检查中发现，某三甲医院骨科关节置换手术指征符合率仅为82%，直接触发深度核查。

3. 多源数据交叉验证

打通医保结算数据与医院HIS、财务系统的数据接口，实现诊疗行为、物资消耗、财务收支的三维比对。某次检查通过比对耗材出库记录与手术记录，发现某医院存在"虚记耗材"问题，涉及金额达460万元。

四、跨部门协同监管：构建多维监督网络

本轮检查突出多部门联动的监管特征。辽宁省方案明确要求医保、卫健、药监三部门联合行动，形成监管合力。

这种协同机制对医院管理提出更高要求：

1. 医疗质量与医保合规双线管理

卫健部门重点检查诊疗规范执行情况，医保部门核查费用合规性，药监部门监督药品耗材流通使用。某三甲医院因抗菌药物使用超标同时触发三个部门的监管措施。

2. 纪检监察深度介入

中纪委官网披露的海南案例显示，纪检监察机关通过"监督一张网"平台实时监测医保异常数据，去年某市6家医疗机构因超量开药被立案调查。这种党政监督与专业监管的融合，显著提升违规成本。

3. 社会监督机制强化

国家医保局开通线上举报通道，实行最高20万元的举报奖励制度。多地医保部门建立"24小时响应"机制，某省会城市实现举报线索48小时内现场核查。

五、医院应对策略：构建三位一体防控体系

面对监管升级，医疗机构亟需建立预防-控制-改进的全流程管理体系：

1. 建立动态自查机制

（1）组建跨部门合规管理小组，整合医保、医务、药学、信息等部门资源

（2）每月开展重点科室专项检查，建立问题整改追踪台账 （3）运用医院现有信息系统进行模拟飞检，提前发现风险点

2. 强化数据治理能力

（1）建立医保数据质量评价标准，定期核查HIS系统与医保系统的数据一致性

（2）开发智能预警模块，对超量开药、异常诊疗等行为实时监控

（3）规范电子病历书写，确保诊疗记录与费用清单的完整对应

3. 完善内部培训体系

（1）制定分岗位培训方案，临床人员重点培训诊疗规范，财务人员强化医保政策理解

（2）建立典型案例库，定期开展警示教育

（3）将医保合规纳入绩效考核，与科室评优、职称晋升挂钩

六、监管趋势前瞻：从合规检查走向价值医疗

随着医保支付方式改革的深化，基金监管正在从单纯查处违规向提升医疗价值转型。未来检查将呈现三个趋势：

1. 诊疗合理性评价比重增加

检查重点从"是否合规"转向"是否必要"，建立基于临床证据的诊疗行为评价体系。某试点地区已将临床路径遵循率纳入检查指标。

2. 智能监控系统深度应用

国家医保局智慧医保实验室正在研发诊疗行为实时监控系统，未来可实现违规行为即时预警。医院需提前部署兼容性信息系统。

3. 绩效考核联动机制形成

医保基金使用效能将与医院等级评审、重点专科评定直接挂钩。某省已将DRG病组费用偏离度纳入三甲医院复评指标。

2025年医保基金监管的新态势对医院管理者提出了更高的要求。医院管理者应密切关注监管动态，及时调整医院管理策略，加强内部管理，提升信息化水平，确保医院医保基金使用行为合法合规，为医院的健康发展提供有力保障。

来源 |院长微课堂

作者 |戴维

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来源：健康界