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作者 | 顺义妇儿医院耳鼻咽喉头颈外科 杨书勋、肖潇

编辑 | 刘家碧

近日，北京儿童医院倪鑫院长团队与顺义妇儿医院共同救治了一位 “巨大胸骨后甲状腺肿”压迫气管严重变形的老年患者。

六十多岁的陈大爷（化名）三年前因为呼吸不畅、胸闷憋气，辗转多家医院，确诊为“巨大胸骨后甲状腺肿”。当时，医生建议行开胸手术，但陈大爷听说要开胸心生恐惧，坚决不同意，结果一拖就是三年。在此期间，陈大爷的呼吸困难症状越来越重，走几步路就开始大口喘气，严重影响了生活质量。

近日，陈大爷前往顺义区甲状腺诊疗中心，找北京儿童医院倪鑫院长团队就诊。检查发现，陈大爷的甲状腺已深入胸腔并紧贴主动脉弓，气管也已经严重受压变形。北京儿童医院倪鑫院长、顺义妇儿医院刘原虎院长全面了解病情后，判定患者呼吸困难严重，影响生活质量，急需手术。

考虑到陈大爷对于开胸手术的担忧，倪鑫院长提出，无需开胸，经颈部切口也能彻底切除甲状腺。术中发现，陈大爷的甲状腺已经接近新生儿头颅大小，长度和宽度都达到了10厘米以上。由于气管长期受压已严重变形，第一个难点便是麻醉插管。最终，顺义妇儿医院刘国亮和李燕娟领衔的麻醉团队在纤维支气管镜引导下顺利完成气管插管。手术的另一大难点在于，患者的甲状腺已深入胸腔，需通过颈部切口探入胸腔，从胸腔“拔”出甲状腺并充分止血。手术团队凭借过硬的技术和熟练的配合，经颈部切口从胸腔分离并完整切除了甲状腺，对甲状腺下级血管也进行了妥善止血。

尽管气管中段多个软骨环因长期受压而软化塌陷，但倪鑫院长以丰富的临床经验判定，气管软化观察即可，积极修复反而加重创伤。果然，术后第三天拔除气管插管后，患者的呼吸功能很快恢复，告别了拉风箱似的喘息声，重获自由呼吸。

倪鑫院长介绍，胸骨后甲状腺肿是指甲状腺肿大后，因重力等原因进入胸腔，“藏”于胸骨后。造成甲状腺肿大的常见原因包括单纯性甲状腺肿、各种免疫性甲状腺炎、甲状腺结节等，也可见于胚胎期甲状腺组织残留于纵隔，逐渐发育形成。胸骨后甲状腺肿主要引起压迫症状，如气管受压可出现干咳、呼吸困难，严重时可窒息；如食管受压可出现吞咽困难；如上腔静脉受压可出现面部浮肿、颈静脉怒张（上腔静脉综合征）；如喉返神经受累可导致声音嘶哑；如交感神经受压可引发霍纳综合征（瞳孔缩小、面部无汗）。一般通过影像学检查即可明确诊断，需注意与胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤等纵隔肿瘤相鉴别。

临床上多建议对胸骨后甲状腺肿进行手术切除。大多数情况下，经验丰富的医生采取颈部低位领式切口即可完成手术。极重病例需要开胸，麻醉和手术风险较大，主要有三个难点：一是麻醉插管困难；二是术野深在并紧邻重要器官，显露和操作困难；三是气管往往因长期压迫而吸收变形，不同程度影响通气功能，需做好修复准备。

倪鑫院长建议大家定期进行甲状腺超声检查，早发现、早治疗是改善预后的关键。