“当今世界，信息技术创新日新月异，数字化、网络化、智能化深入发展，在推动经济社会发展、促进国家治理体系和治理能力现代化、满足人民日益增长的美好生活需要方面发挥着越来越重要的作用”。在这种大背景之下，用数字化、智能化、信息化方式赋能基金监管工作，具有特殊的重要意义。

本次国家医保局对医保基金智能监管规则库和知识库（以下简称“两库”）的发布，是医保基金智能监管发挥记录、收集、汇总医保全流程数据显现的作用，为医保基金监管工作提供全方位、多层次、宽领域的信息化支撑，亦是医疗机构提高基金使用率，减少非故意性违规，减轻管理压力，推动医务人员医疗行为合规性的重要助手。

一、推动医保基金智能监管

在顶层设计上，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等党中央、国务院文件，为做好智能监管工作指明了方向；

在地方试点上，从2019年开始开展了为期两年的智能监控“示范点”建设，积累了试点经验；

在管理办法上，于2022年印发“两库”管理办法，明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循；

在技术规范上，于2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用；

在操作要求上，于23年9月印发了《关于进一步深入推进智能审核和监控工作的通知》，着力解决各地在系统建设、“两库”落地应用、业务流程等方面的堵点难点问题。

在建设应用上，规则逻辑清晰、知识完备，发现问题和疑点信息数量就多，成效就比较大。

这些工作都为进一步加快推进医保基金智能审核和监控工作夯实了基础，这些制度是在过去实践探索和制度建设基础上的继承与发展。此次“两库”的发布，进一步帮助定点医疗机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

二、医疗与医保的关系

医疗和医保在维护人民群众健康权益方面目标一致，二者是相互促进、共同发展的关系。医疗致力于解决疾病治疗问题，医保主要解决群众看病就医的费用负担。通过解决费用问题，医疗需求得到释放，医疗技术水平和医疗收入水平快速提升。可以说，医保对于医疗发展有着非常重要的促进作用。医疗机构作为基金最主要的使用方，是医疗成本的主导者，维护医保基金安全是共同的政治责任和使命担当。

医疗和医保应相向而行，共同保障人民群众的健康权益。《医师法》赋予医师诊疗自主权，但是，医疗服务行为的“个性化”不等于“随意化”，“规范化”也不等于“单一化”，所以，医保管理中要把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。从加强医保基金监管的角度规范医疗服务行为，并不是要消灭“个性化”，而是要促进医疗服务行为在遵循临床路径和诊疗规范的基础上，实现“个性化”与“规范化”相结合。在“两库”中，既有政策限定类规则（如药品限儿童使用），也有医疗合理类的规则（如医疗服务项目区分性别使用）。

“两库”的发布，就是明确划出医保监管的红线、底线，对整个医疗行业而言，通过“两库”规范执业行为，提升管理水平，营造风清气正的行业环境，有利于实现行业的健康良性发展，同时，减少医保基金低效支出，逐步支持医疗机构开展更有价值、更高精简的医疗技术，推动医疗收入结构调整转变，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

三、助力医疗机构内部管理

如何合规接收医保基金，用好医保政策规则管理，实际上也是医疗机构管理者或领导班子内部管理水平的“一把尺”。每当医保迎检时，管理者的内心活动开头基本上是：我这好的很，没问题，很放心；收到检查反馈，内心十分纳闷：怎么能出这种错误，不应该啊。

站在医疗机构管理者角度来看，国家医保局开放和共享了“两库”后，这个对内部管理来说是一个好事，是给了管理者或领导班子管好医务人员、用好医保基金立了个规矩，递了个“棒子”。应该认真学习吸收，考虑怎么样细化成内部管理的手段。学会“算账”，如何合规接收医保基金，规范诊疗服务行为，比起后续迎检再从“口袋里掏钱”要合算的多吧。

已经有机敏的管理者，充分利用好“两库”机制，将其镶嵌到HIS信息系统中，通过在诊疗过程中、医保费用结算前实时进行规范和提醒，告诉医务人员有那些管理上的要求。比如在医务人员开处方、行医嘱的时候，一旦系统发现不合理行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段；对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费；医疗机构在向医保经办机构传送结算信息前，先调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和自动拦截不合规费用的申报。比起事中审核拒付基金或者事后追回基金，医药机构可以有效避免经济损失。更是契合了国家医保局开放共享“两库”更深层次的意义。

亦有管理者心有“怨言”，成立个医保部门，成天找我的“毛病”、卡我的“脖子”。其实医保部门是群众医保基金委托管理者，监管（包括支付方式改革）的目的，都是把钱给群众、合理的用好，并非说是卡住医疗机构发展的“脖子”，也绝不是这样的。卡“脖子”那不就是卡住了群众看病通道吗？那不是这个部门的成立初衷。

医保部门对医疗机构的外部监管与医疗机构的内部管理是互相促进的关系。外部监管的目的并非追回多少基金、罚款多少金额或者处理多少人，监督检查只是手段，规范才是目的，根本上还是希望督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在“刀刃上”。

作者 | 李春青 滨州市医保局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾