各位专家，各位同仁，大家好。我是云南中医药大学的张晓琳老师，今天有幸来跟大家分享，张震国医大师疏调气机思路治疗抑郁症的认识和体会。

张震国医大师在中医药事业上作出了重大的贡献。他总结出来关于证的两态三三构型规律，同时提出一体两翼的疏调气机疗法，还研究出中医诊治艾滋病专方。他在教学当中采取授渔式、启发式活态学术传承，来培养我们的这些后学者们。张老对疏调气机的认识和理解，对我们有非常大的启发作用。

我先和大家简要的讲解一下，张老关于证的相对内在静态结构的一些认识和理解。那么他把证候分为核心证候、基础证候和具体证候，这个认识我觉得非常符合我们在临床辨证论治时的思路。

首先，核心证候就是中医所认识的一些基本的观点和要点，比如说阴、阳；正、邪；气、血、津液；营、卫；表、里；风、寒、湿、火、痰、水饮、疫、毒等，这些都是构成中医的一些核心要素。要认识这些要素，我认为要先从概念上来理解，如风、寒、湿、火、痰、水饮，这些一般代表着邪气。核心证候并没有完全表明病证具体内涵，但是核心证候含有病证具体内涵。我常把它当做名词来看待。

那么到了基础证候，就有我们所说的病证的基本特性的内容了。比如寒就可以表示为寒证，热就表示为热证，逆有上逆，滞就有气滞，还有气瘀，还有血瘀。比如阴阳失调，这就把上边的核心要素在和这里的病机的关键结合起来，那就可以往下边的具体的证候去辨了。所以基础证候有对病证的一些基本的认识在里边，但是还是不够具体。

那么到了具体证候，再把刚才说到的一些基本要素，比如说五脏、阴阳、表里等一些具体的放进去以后，它就成为我们辨证后拟定出来的患者的病证性质，或者说证候类型。比如说，我首先看到这个病人属于虚证、寒证，那么他又着重在哪里虚呢？如果是饮食消化方面出了问题，比如消化不良、食少纳呆、嗳气、腹脘胀痛等等，看到的舌象是舌质淡苔白或者是腻，我们认为患者主要属于脾胃虚寒的病证范畴了，就可以辨证为脾胃虚寒证。那么如果患者还有腹泻、怕冷同时表现还比较突出，可能还有腰酸、腿软这些症状，我们可能就要打脾肾阳虚的诊断了。还有其他的比如说像温病学里边说到的三焦的问题，如下焦湿热，《伤寒论》里边的太阳蓄水证，还有像大青龙汤证表寒里热，还有痰凝血瘀等等。这些都是中医在诊治疾病的时候必须要确立的一些病证性质，确立了才有助于我们接下来的正确的拟定治法、处以方药，发挥疗效。

那么张老总结出来的两态三三构型规律有两个部分，我们说了关于证的相对内在的静态结构，接下来说证的相对外在动态形式。

以《伤寒论》来举例，原发证就比如太阳伤寒表实证（麻黄汤证）。它可以作为一个首发病证，是人体感受了风寒之邪形成的，临床有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘，脉象浮紧，舌淡红苔薄白等表现。如果病情没有得到及时的治疗，病情进一步发展可以出现化热入里，传经成为阳明热证，到这个时候我们该用白虎汤以辛寒清热了。也就是说，表寒证如果没有及时的用麻黄汤发汗解表、宣肺平喘，可能就导致病证进一步的深入发展，转化到阳明病的热证里边去。那么阳明热证也可以随着病程的发展，可以出现耗伤人体的气阴，导致出现除了阳明热证的基本表现之外（如发热、汗出、心烦、口渴、脉洪大），还出现气阴两虚的证候表现（比如背微恶寒、时时恶风，口干舌燥表现的比较显著，可以饮水数升，大烦渴不解等等的情况）。那么这个例子就是张老总结的“原发证”进一步的发展成为“继发证”。继发证又可以根据每个人的病情的特征而衍化，比如说刚刚的患者又夹杂有气阴两虚，我们就要用白虎汤加人参汤以辛寒清热、益气生津。

所以张老概括的两态三三构型规律，能够把中医的一些核心关键的要点都高度地概括出来，让我们能够抓到根本，让我们的思路变得更加的清晰，诊治疾病就更为明确，更为精准，更为有效。

张老的学术思想和临床经验非常的丰富，限于我的水平有限，这一次我就围绕着张老的疏调气机的基本思路，尤其是治疗抑郁症这一类的病情，来汇报一下我的心得体会。

张震国医大师经过60余年中医理论研究，受《素问·至真要大论》名言“疏其血气，令其调达，而致和平”，及《金匮要略》“五脏元真通畅，人即安和”等学术思想的启发，经临床反复验证，创立云岭中医疏调学派，制定了疏调汤，从疏调气机入手，兼顾健脾补肾，概括为“一体两翼”的治疗思路，在临床当中发挥了重要的作用。在《中国中医药报》上面也是刊登了很多张老的学术思想和他的一些经验。所以疏调气机在我们临床诊治疾病中，是可以帮我们，是能发挥很大的促进作用的。

疏调气机汤，简称为疏调汤，具体的药物组成如下：

柴胡10克，香附10克，郁金10克，

丹参10克，川芎10克，枳实10克，

杭芍12克，白术10克，茯苓15克，

山药20克，仙灵脾15克，薄荷6克，

生甘草6克。

本方具有疏肝理气、补益脾肾、调畅气机、活血行血之功效。主治肝失疏泄，脾肾不足，气机失常，血行不畅等证。

本方的核心用药为柴胡、白芍、枳实、甘草，这其实就是《伤寒论》的四逆散，张老在四逆散的基础上又有了更多地丰富。

我们简要的回顾一下《伤寒论》318条，这个条文是论述少阴病相关内容的，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散这张方有四味药：炙甘草、炮制过的枳实、柴胡、芍药。这四味药是各等分，把它炮制加工打成粉，打成粉末然后还要去筛，过筛就是把那些粗糙的给它去掉，以免我们吃的时候难以下咽，同时还加上米汤去调服，一天要服三次。

同时它还有很多的加减运用，咳嗽的要加五味子、干姜，加了五味子、干姜后还可以治疗下痢；心悸的可以加桂枝，这么加的话这张方就存在桂枝甘草汤了，有辛甘化阳的作用；小便不通畅的还要加茯苓以淡渗利水；腹中痛的患者如果属于虚寒的，加附子就很好了。如果腹中痛不是属于虚寒的，而是属于木郁乘土的，情志不畅的很多患者也会出现腹痛的问题，再次确认患者没有寒证的话，四逆散也可以治疗腹痛的，就是通过疏肝解郁以减轻胃肠道的压力，同时芍药甘草汤也有缓急止痛的作用。所以我们的学习也要去领会其中的道理，而不是一概地遵从经典，遵从经典是非常有必要的，但是也不能盲从；四逆散还有个加减就是泄利下重的还要加薤白，在运用薤白的时候还有很细致的一些指导，我在这儿就不去细说了。

四逆散证之主症为四逆，即手足不温，可出现的或见症有或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重等等，这些或见症候涉及了呼吸、循环、消化、泌尿、神经等多个系统的病症，与肝、肺、心、肾、脾五脏皆有关联，因此治疗范围具有广泛性与多发性的特点。四逆散本方柴胡主升，枳实主降，有助于恢复人体气机的升降；柴胡辛散，助肝疏泄，芍药酸收，助肝藏血，二者一散一收，一出一入，有利于恢复气机的出入；芍药甘草酸甘化阴，缓急止痛。四药合用，对人体气机的升降出入起到因势利导的调节作用，用于气结阳郁的多种疾病，彰显出“四两拨千斤”的效果。

四逆散现代临床广泛用于多个方面，如反流性食管炎、急慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、胰腺炎、胆道蛔虫症、慢性胆囊炎、慢性肝炎、肝硬化、甲状腺功能亢进症、高催乳素血症、心脏神经官能症（心慌、心悸、恐惧等等）、咳嗽、肋间神经痛、淋巴结核、乳腺增生病、痛经、慢性附件炎、小儿厌食症、睾丸肿胀、阳痿等疾病，用于辨证属于气结阳郁的有较好的效果。所以不要去拘泥于患者出现少阴病的症状才去用四逆散，因为有些症状去对应少阴病的寒化证和热化证来看，都不能很好地去对应，历代医者学者在四逆散的运用上也是有一些争议的。

经方大家黄煌教授用四逆散治疗以情绪紧张为特征的疾病，患者多见柴胡体质者。他会用四逆散治疗痉挛性疾病（血管痉挛、支气管痉挛）、治疗平滑肌的疾病。这些疾病也是可以用的，但是要符合我们刚才说的气结阳郁的病机。罗大伦教授用四逆散治疗有胃肠疾病的抑郁症，就是有抑郁症的同时伴有胃肠道疾病的特征，如说腹痛、胃痛、腹泻、呕吐等。

我们也说一说柴胡体质者有什么样的特征，这一类的患者往往体型中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢不温。但是这个四肢不温要注意，大家不要一见到手足不温就去用四逆散治疗，是气机壅滞、气结阳郁导致的阳气郁滞不通出现的手足不温，才考虑用四逆散。女性多见月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛，心烦等症。因此我们经常也把四逆散和逍遥散或者柴胡疏肝散组合起来运用，也能收获较好的效果。

今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈张震国医大师疏调气机思路治疗抑郁症。